Colloque

Le raisonnement médical : médecine des preuves et enjeux cliniques

Ali Benmahklouf

Membre a labase

Ali Benmahklouf : Université Paris-Et Créteil Val-de-Marne

Résumé de la communication

Dans cette communication, je souhaiterais, dans le sillage du travail de Jean Ladrière, évaluer la rationalité scientifique dans le domaine des sciences de la vie et de la santé. Plus précisément, évaluer ce que l’on appelle « l’evidence-based medecine » (EBM) : la médecine qui repose sur des preuves factuelles, en tenant compte des enjeux cliniques.

L’EBM repose sur le refus de faire de l’expérience clinique, de l’intuition et de l’argumentation physiopathologique les seuls guides du diagnostic, du pronostic et de la thérapeutique. L’enjeu de cette médecine est de réduire la subjectivité par une collecte rigoureuse des données pertinentes et rendues cohérentes par les preuves factuelles. L’enjeu est aussi de mettre fin à l’argument d’autorité qui consiste à faire comme ses maîtres sans contester les dogmes de la pratique courante et souvent routinière. D’où un versant méthodologique et pédagogique dans l’EBM. Cette médecine a fait de l’essai clinique randomisé « le meilleur devis de recherche pour évaluer les interventions thérapeutiques et préventives ».

Je prendrai comme exemple le champ de la médecine épidémiologique.

Cependant, les problèmes que rencontre l’EBM sont nombreux. Ils viennent d’études dont les résultats sont contradictoires, ou d’études dont les résultats ne sont pas représentatifs des maladies auxquels ils devraient s’appliquer : notamment dans le domaine de la psychiatrie où prévaut une zone grise qui rend difficile de tracer une ligne de démarcation entre le normal et le pathologique. Il convient de prendre en compte aussi le domaine des préférences des patients et aussi leur mal observance: en ce sens, il convient d’évaluer les campagnes de prévention (pour le tabac et l’alcool, par exemple).

Les critiques portent aussi sur la non prise en compte de la connaissance tacite. Cette connaissance est un processus qui se met en route quand par exemple, « un médecin qui écoute explicitement l’histoire d’un patient, est simultanément attentif, mais en un sens qualitativement différent, au ton de voix du patient, à l’expression faciale, et au choix des mots ». A ce sujet, certains ont parlé de « soft data », se référant aux éléments qui distinguent individuellement chaque patient et qui peuvent être cruciaux pour des décisions thérapeutiques. L’enthymème aristotélicien permet d’intégrer rationnellement les sentiments et les convictions morales dans le raisonnement clinique. Enfin, j’aborderai a question des biais méthodologiques est essentielle. Certaines études sous-estiment ou surestiment des résultats. Le bais méthodologique vient de ce que l’on communique le plus souvent bien plus les études positives que les négatives et qu’il s’ensuit une asymétrie dans l’évaluation des résultats. Il est renforcé quand l’estimation probabiliste initiale n’est pas corrigée par des informations subséquentes. Il y a des facteurs qui sont sous évalués dans le raisonnement clinique : la connaissance de la réalité sociale du patient.

Ce qui est simple s'écrit en peu de symboles, et inversement ce qui est complexe en demande

Résumé du colloque

2017 marque le 10^e anniversaire de la mort du philosophe belge Jean Ladrière (1921-2007) et le 50^e anniversaire de son ouvrage séminal, Les limitations internes des formalismes. Étude sur la signification du théorème de Gödel et des théorèmes apparentés dans la théorie des fondements des mathématiques (Louvain, Nauwelaerts / Paris, Gauthier-Villars). Son œuvre importante, reconnue internationalement, touche à tous les domaines de la philosophie. Parmi les thèmes structurants de cette œuvre, on trouve celui de la limite : chaque domaine de la rationalité met en lumière une limite constitutive qui en indique l’essentielle incomplétude et son ouverture à une nouvelle dimension du réel. Chez Ladrière, l’émergence d’une région frontière évoque une limite qui fait entendre un discours paradoxal apte à faire voir la limite depuis l’intérieur même de la limite. Ce discours pose la question de l’au-delà de la limite et de la possibilité d’y accéder par de nouveaux modes émergents du discours. Ainsi, la philosophie de Ladrière s’articule autour du ternaire dynamique des limites, de leur dépassement et de l’articulation des différents registres du sens. Sont mises en lumière une variété de limites affectant autant la raison théorique que la raison pratique (action) et qui concernent toutes les dimensions de la réflexion philosophique : l’épistémologie et la critique de la science, les diverses formes de rationalité, la philosophie du langage, l’anthropologie philosophique, la philosophie de la nature, la philosophie sociale et politique, la philosophie de l’action et l’éthique, la philosophie de l’histoire, la philosophie de la religion ainsi que l’ontologie. C’est dire la diversité des portes d’entrée qu’elle ouvre et la variété des pistes d’exploration qu’elle propose. Par-delà ces divers champs, c’est une problématique de la limite comme caractéristique essentielle de l’expérience de la modernité tardive qui se fait valoir. S’esquisse ainsi une critique de la modernité qui, sans pour autant renoncer à cette dernière, fait ressortir à la fois l’incontournable finitude de toute entreprise humaine et l’irréductibilité de la visée illimitée qui sous-tend l’existence humaine.